Na memória de milhares de brasileiros, a lembrança do agente comunitário de saúde pode estar ligada a um pequeno frasco de cloro para tratar a água do poço ou da cacimba e evitar doenças como diarreia. Para outros, vem a imagem da orientação sobre dengue, da criança sendo pesada ou da caderneta de vacinação conferida. Há quase quatro décadas, esses profissionais entram nas casas, conhecem as famílias e ajudam a levar a atenção primária para perto de quem mais precisa. 

Médico sanitarista e reconhecido como o “pai” dos Agentes Comunitários de Saúde, Antônio Carlile Holanda Lavor participou da criação desse modelo no Ceará, em 1987. Nesta entrevista ao Saneamento Salva, ele relembra essa trajetória e mostra como água segura, saneamento, educação e saúde caminham juntos.

“O agente de saúde leva conhecimento até cada família atendida. É um profissional que acompanha as mudanças da sociedade.” 

Como começou seu envolvimento com os Agentes Comunitários de Saúde?

Muitas mortes de crianças eram decorrentes da falta de conhecimento das mães. Muitas eram analfabetas ou tinham escolaridade muito baixa. Então, problemas como a falta de vacinas, o aleitamento materno (que era muito pequeno), o uso do soro oral na diarreia e a higiene — todos esses fatores essenciais para prevenir doenças e mortes de crianças — eram desconhecidos por elas.

O agente de saúde levou esse conhecimento até cada uma das famílias, até as famílias mais pobres. Isso aconteceu tanto nas populações pobres de Brasília como, principalmente, aqui no Nordeste, que foi onde o agente de saúde, que nós experimentamos na Universidade de Brasília, teve sua aplicação em larga escala. Foi aqui no sertão do Ceará, em todo o Nordeste e, depois, no Brasil inteiro.

Qual a importância dos agentes para o sistema público de saúde?

Alguns desses problemas ainda são atuais, mas existem problemas novos, como o controle do diabetes, da hipertensão arterial, o abandono das crianças na escola, o mau desenvolvimento da criança por problemas familiares, a violência familiar e famílias com grandes dificuldades e vulnerabilidades para a criação dos filhos.

São problemas que exigem a atenção da saúde, da educação ou do desenvolvimento social, e que o agente de saúde, visitando casa a casa, vai identificar. São problemas gravíssimos, em que o Estado, por meio de suas diversas ações, pode minorar, prevenir e apoiar aquela família, no sentido de que aquela criança ou adolescente possa ter um bom desenvolvimento.

Existe alguma história do início do trabalho que o senhor nunca esqueceu?

Com a chegada da cólera ao Nordeste, vinda do Peru, começamos a trabalhar com os agentes de saúde para distribuírem soluções de cloro, para que as famílias tratassem a água domiciliar, no pote ou no depósito de água que tivessem para uso. O cloro era distribuído, entregue aos agentes de saúde, e eles o levavam casa a casa. Foi uma solução importantíssima para reduzir o número de casos de cólera quando a doença chegou ao Nordeste.

Além de clorar a água, outra coisa importante foi o uso de filtros domiciliares onde não havia água tratada. Aqui no Ceará, acompanhamos isso muito bem, com dados dos agentes de saúde, e verificamos que poucas cidades do Ceará tinham água de qualidade durante o ano inteiro. A construção de açudes para que todas as cidades tivessem água garantida permanentemente, mesmo nos anos de seca, foi fundamental. 

A partir de 1994, quando a construção de açudes teve um grande desenvolvimento, vieram também as estações de tratamento de água, garantindo qualidade no abastecimento. Isso fez com que a redução da mortalidade infantil fosse realmente muito intensa.

Uma coisa que se observava no Ceará era que as chuvas, que eram a grande esperança do Nordeste, eram também motivo de contaminação, pois a água levava a contaminação do solo para os açudes, as lagoas e os rios. E a mortalidade infantil aumentava muito depois das chuvas.

O que o olhar do agente de saúde sobre o território pode revelar para as políticas de saúde e de saneamento?

Além da informação que o agente de saúde trazia, foi muito importante a informação mensal que ele fornecia sobre quantas crianças nasceram e quantas morreram. Passamos a ter dados da mortalidade infantil e, a partir disso, vimos aquelas regiões onde as crianças continuavam com alta mortalidade infantil e outras onde essa mortalidade havia diminuído. Um dos fatores que começamos a observar foi a qualidade da água. 

À medida que os municípios e as cidades passavam a ter água tratada, a mortalidade infantil caía. 

Isso foi essencial para que, cada vez mais, o governo desenvolvesse o abastecimento de água de qualidade. Levamos alguns anos para que o Ceará tivesse água durante todo o ano, mesmo nos tempos de seca, e tratada. Ainda tem alguns locais, principalmente na área rural, onde não tem essa água tratada, mas já são populações menores. Felizmente, a maior parte da população já tem água tratada. O Ceará, com os açudes que foram construídos, chega a acumular 16 bilhões de metros cúbicos de água quando as chuvas são suficientes para encher todos os açudes.

Como esse conhecimento ajuda a transformar problemas do dia a dia em demandas concretas por políticas públicas de saneamento?

O agente visita diariamente, casa a casa, principalmente aquelas que mais precisam do seu apoio. Logo eles tomaram conhecimento de que a água de qualidade era um dos fatores mais importantes para a saúde, não só das crianças, mas de toda a família. Então, esse conhecimento dos agentes se disseminou pela população. Naturalmente, essa voz dos agentes, dos profissionais de saúde e das famílias chegou aos gestores públicos. 

No Ceará, foi muito rápida a ação do governo, no sentido de verificar que a água era tão importante quanto os médicos e os hospitais. A água de qualidade passou a ser uma prioridade e foi criada a Secretaria de Recursos Hídricos, especificamente para que cada município tivesse água que garantisse o abastecimento, mesmo nos tempos de seca. Isso foi essencial para reduzir, de maneira muito regular e continuada, a mortalidade infantil.

Como a experiência dos agentes ainda pode fazer a diferença na prevenção de doenças?

Nós tínhamos uma mortalidade infantil de cem crianças para cada mil que nasciam antes de completar 1 ano de idade. Hoje, está em torno de 12. São 12 crianças que morrem antes de completar 1 ano em cada mil nascidos. Isso reduziu muito a ocupação dos leitos hospitalares pelas crianças. E aí os governos estaduais, municipais e o próprio governo federal puderam se dedicar a outras doenças, que passaram a ser de maior importância.

A redução da mortalidade infantil permitiu que o sistema de saúde pudesse caminhar na redução de outras doenças. Grande parte dos leitos hospitalares que eram dedicados às crianças passou a ser utilizada pelos adultos e pelos idosos. Então, isso foi uma mudança muito grande.

A saúde passou a ter mais recursos, e houve a descentralização desses recursos para os estados e para os temas de saúde mais atuais, como hipertensão, diabetes, doenças mentais e neoplasias. O envelhecimento também passou a ter uma importância cada vez maior. A grande quantidade de idosos requer muito mais atenção. E, mesmo aqueles casos que faleciam rapidamente, porque eram duas vezes mais graves, passaram a receber uma atenção maior. 

As crianças que nascem com peso muito baixo — mil gramas, 1,2 mil gramas, até menos de 800 gramas — são crianças que, há algum tempo, não tinham como sobreviver. Hoje, as UTIs neonatais garantem que essas crianças possam ter sobrevivência.

O que precisa mudar para que os agentes estejam mais preparados para os desafios de saúde, ambiente e saneamento que encontram no território?

O curso técnico para os agentes de saúde foi aprovado em 2004, mas só nos últimos seis anos tivemos realmente a realização desse curso para todos eles. Na primeira turma, foram formados cerca de 170 mil agentes de saúde, e agora estão sendo concluídos os cursos técnicos para os Agentes Comunitários de Saúde e para os Agentes de Endemias. Essa formação já é muito importante para melhorar o nível dos Agentes Comunitários de Saúde, mas ainda há muita coisa que o agente precisa aprender, principalmente de lugar para lugar.

Uma coisa é você estar lá na margem do Rio Solimões ou do Rio Amazonas. Outra coisa é você estar no centro de Campinas ou no centro de Fortaleza, onde os problemas são bem mais diversos e mais graves, ligados à vida jovem, adulta ou aos idosos. Então, cada lugar tem suas particularidades. 

É necessária a atuação do enfermeiro, que me parece continuar sendo um professor importantíssimo para os agentes de saúde. Ele deve examinar quais são os problemas mais importantes naquele território para que os agentes possam enfrentá-los e se preparar tecnicamente para isso.

Esse acompanhamento do agente de saúde é claro: há alguns conhecimentos que são iguais para o Brasil inteiro. Então, o que é a vacina, qual vacina e qual a idade em que se aplica cada vacina são conhecimentos necessários em qualquer território do Brasil. Mas existe uma diferenciação muito grande, pois têm populações mais pobres e mais vulneráveis, em que os problemas são muito diferentes de outras realidades. É necessário o acompanhamento local. Vejo o enfermeiro como a pessoa-chave para fazer esse acompanhamento mais próximo do agente de saúde. É necessário que ele conheça muito bem quais são os problemas mais importantes do seu território e quais os agentes de saúde são capazes de enfrentar.

Com toda a sua vivência, o que representa saneamento para a saúde pública? 

O Brasil demorou muito a dar atenção ao saneamento. Vemos, por exemplo, na Europa, na Inglaterra, na metade do século XIX, quando se descobriu que a cólera se disseminava basicamente pela água contaminada, que as cidades europeias passaram a dar uma atenção especial ao saneamento. Aqui no Brasil, ficamos muito atrasados, principalmente no Nordeste, no Norte e entre as populações mais pobres também do Centro-Sul.

Felizmente, as coisas começam a avançar, mas ainda há necessidade de mais velocidade. Muitas doenças no Brasil ainda são desencadeadas pelo saneamento precário, muitas casas ainda não têm água tratada de qualidade. Mas o esgoto é uma falta mais grave ainda. 

Temos que atuar com mais rapidez para que a população possa desfrutar desse grande benefício da ciência e do desenvolvimento. Estamos atrasados pelo menos 170 anos, se compararmos com a Europa, quando se descobriu a importância do saneamento para a saúde.

O primeiro-ministro do Canadá, Lalonde, já em 1974, caracterizou a saúde como resultado de vários fatores, e não apenas do sistema de saúde ou do sistema médico. Mostrou a importância do ambiente e da educação para o desenvolvimento da saúde. Isso desencadeou, realmente, no mundo inteiro, a ideia da promoção da saúde. Isso chegou às Nações Unidas e à Organização Mundial da Saúde, que, em 1978, fez a grande Conferência de Alma-Ata, mostrando o valor da atenção primária e a importância da educação, dos cuidados com a água, com o saneamento e com a alimentação — essenciais para a saúde. 

A conferência mudou completamente a cultura da saúde no mundo. Em vez de se preocupar apenas com o médico, com o hospital e com a assistência à saúde propriamente dita, passou-se a considerar todos os demais fatores: a cidade, o ambiente, a educação, a alimentação, o associativismo e a participação da população para o controle da saúde.

O que o senhor gostaria que o Brasil nunca esquecesse sobre a relação entre saúde e condições de vida?

Que todos esses fatores passaram a ser essenciais: saneamento, água segura, educação e alimentação. Eles salvam a vida.

Entrevista: Ray Santa Cruz

Sobre o autor

Antônio Carlile Holanda Lavor é médico sanitarista, pesquisador e um dos principais nomes da história da atenção primária à saúde no Brasil. Foi professor da Universidade de Brasília, secretário de Saúde do Ceará, secretário municipal de Saúde de Iguatu e prefeito de Jucás. 

Ao lado de Míria Lavor, participou da criação e adaptação do modelo que deu origem aos Agentes Comunitários de Saúde, implantado em larga escala no Ceará em 1987 e posteriormente expandido para todo o país. 

Também atuou como consultor do UNICEF em Angola e coordenou a implantação da Fiocruz Ceará em diferentes períodos, permanecendo ligado à pesquisa e à formação de novas gerações de profissionais da saúde.